Voraussetzung für die Leistungspflicht der Krankenversicherung sind (wie der Name schon sagt) Krankheiten bzw. die Vermeidung von Krankheiten und Folgeschäden. Die weitere Voraussetzung ist, dass sich der Kranke (bzw. Versicherte) Zuhause aufhält bzw. dort versorgt wird. Somit sind Ärzte (Hausärzte, Fachärzte, teilweise auch Krankenhausärzte) die wesentlichen Ansprechpartner für diesen Leistungsbereich.
Die "Häusliche Krankenpflege" läßt sich dabei im Wesentlichen in drei Bereiche unterscheiden:
- Behandlungspflege
- Krankenhausvermeidungspflege (Grundpflege mit Behandlungspflege)
- Psychiatrische Krankenpflege
In Ausnahmefällen können diese Leistungen der Häuslichen Krankenpflege auch in Pflegeheimen erbracht werden. Die Voraussetzungen hierfür finden Sie im Bereich "In Einrichtungen".
Bedingungen für die Häusliche Krankenpflege
Die Leistungen der Krankenhausvermeidungspflege (Grundpflege mit Behandlungspflege), die Behandlungspflege und die Psychiatrische Krankenpflege können immer nur dann vom Arzt verordnet und von einem Pflegedienst übernommen werden, wenn der Versicherte selbst nicht dazu in der Lage ist und wenn kein Anderer im Haushalt des Versicherten lebt oder wenn die im Haushalt lebende Person die notwendige Grund- und Behandlungspflege nicht übernehmen kann (§ 37 Abs. 3 SGB V).
Beispiel:
- Kann der Versicherte beispielsweise nicht selbst Insulin spritzen und wohnt die Tochter in einer Nachbarwohnung, sind die ersten beiden der oben genannten Bedingungen erfüllt (wohnt allein, kann es nicht selbst) und die Leistung ist verordnungsfähig.
- Lebt der Versicherte allerdings in der gleichen Wohnung mit seiner Tochter, ist alternativ die dritte Bedingung zu prüfen:
- Sind die im Haushalt lebenden Personen (z. B. Tochter, natürlich auch Ehepartner oder Partner) auch überhaupt praktisch in der Lage, die notwendige Behandlungspflege auszuführen? Bei einer Medikamentengabe wird dies meist der Fall sein, bei einer Insulinspritze ist dies schon deutlich schwieriger, selbst wenn die Verabreichung über einen so genannten „Insulin-Pen“ erfolgt. Beispielsweise kann sich der Ehegatte weigern, die Insulininjektion zu übernehmen, weil er selbst Angst vor Spritzen hat.
- Andererseits ist auch zu prüfen, ob die im Haushalt lebende Person überhaupt zeitlich in der Lage ist, die Behandlungspflege durchzuführen: Ist beispielsweise der Ehegatte selbst berufstätig und morgens schon früh aus dem Hause, kann er die erst später notwendige Insulininjektion auch nicht übernehmen.
Ort der Leistungserbringung
Dabei ist der Ort, an dem die Häusliche Krankenpflege zu erbringen ist, sehr weit gefasst. Es kann der eigene Haushalt sein, der Haushalt eines Familienangehörigen (z.B. Tochter) oder an einem sonstigen geeigneten Ort. Dazu gehören auch betreute Wohnformen wie Wohngemeinschaften, die Schule oder der Kindergarten, oder bei besonders hohem Pflegebedarf auch Werkstätten für Behinderte.
Beispielsweise kann die Versicherte die Mittagszeit immer bei ihrer Nachbarin verbringen und sie erhält dort eine notwendige Behandlungspflege durch einen Pflegedienst.
Verordnung und Bewilligung
Der Ablauf
- Der (Haus-) Arzt stellt die Notwendigkeit von Häuslicher Krankenpflege zur Fortführung seiner Therapie fest und füllt entsprechend ein Verordnungsformular aus.
- Der Versicherte bzw. der Pflegebedürftige (oder seine Angehörigen) sucht sich einen Pflegedienst seiner Wahl und lässt diesen das Verordnungsformular um weitere Angaben ergänzen.
- Der Versicherte unterschreibt das Formular und schickt/bringt es zur Krankenkasse.
- Die Krankenkasse prüft die Verordnung und bewilligt sie.
Die Praxis
Oftmals helfen die Pflegedienste beim Umgang mit der Verordnung. Da die Krankenkassen zur Prüfung immer etwas Zeit brauchen und damit keine Versorgungslücke entsteht, darf der Pflegedienst aber schon ab dem Tag der Ausstellung der Verordnung durch den Arzt mit der Versorgung anfangen. Eine Voraussetzung für die Genehmigung ist, dass die Verordnung bis spätestens am dritten Werktag nach Ausstellung durch den Arzt der Krankenkasse vorliegt.