Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI)

Leistungen über Pflegedienste

Anders als der Name Pflegesachleistungen vermuten lässt, sind dies nicht beispielsweise Hilfsmittel (= Sachen), sondern die Leistungen der ambulanten Pflegedienste. Die Sachleistungen werden in der Wohnung des Pflegebedürftigen bzw. überall dort erbracht, wo sich der Pflegebedürftige aufhält (außer in stationären Einrichtungen der Pflege bzw. Krankenhaus). Die Pflegedienste rechnen die Sachleistungen bis zur Leistungsgrenze der Pflegeversicherung direkt mit den Pflegekassen ab. Darüber hinaus gehende Leistungen müssen privat in Rechnung gestellt werden.

Das Wort 'Sachleistung' verdeutlicht also nur, dass der Versicherte/Pflegebedürftige die Leistungen von der Pflegekasse direkt  zur Verfügung gestellt bekommt und nicht diese erst selbst bezahlen muss.

In diesem Sinne sind alle Leistungen der Pflegeversicherung (bis auf die Verhinderungspflege nach §39 sowie der Entlastungsbetrag nach §45b) und fast alle Leistungen der Krankenversicherung Sachleistungen.

Das Wort 'Sachleistung' bezeichnet aber nicht nur die Art der Abrechnung, sondern auch die konkreten Pflegeleistungen der Ambulanten Pflegedienste.

Die Leistungen über den Pflegedienst lassen sich in folgende Gruppen aufteilen (dabei folgen die Namen und Inhalte dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff ab 2017):

• Körperbezogene Pflegemaßnahmen
  Leistungen zu den Bereichen Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, Kämmen, Zahnpflege sowie An- und Auskleiden), Ernährung (Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung, Hilfe beim Essen und Trinken, ggfls. Sondenernährung; nicht Kochen), Mobilität (Positionswechsel im Bett, Umsetzen, Sitzen, Fortbewegen in der Wohnung und Treppensteigen; Leistung nur ausnahmsweise auch außerhalb der Wohnung), sowie Hilfen bei Ausscheidungen (Hilfen bei der Benutzung einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harn- und/oder Stuhlinkontinenz (Umgang mit Inkontinenzmaterialien)).
• Hilfen bei der Haushaltsführung
  Die Leistungen der Hilfen bei der Haushaltsführung sind nur für den Pflegebedürftigen gedacht, nicht jedoch für im Haushalt (mit-)lebende Partner oder Angehörige. Hierzu gehören neben dem Einkaufen ("Besorgen von Lebensmitteln und Verbrauchsgütern"), die Zubereitung von Mahlzeiten, Aufräum- und Reinigungsarbeiten, Wäschepflege, ab 2017 auch die Hilfen bei der Nutzung von Dienstleistungen, Umgang mit finanziellen Angelegenheiten und Hilfen beim Umgang mit Behördenangelegenheiten.
• Pflegerische Betreruungsmaßnahmen
  Die Leistung umfasst Aktivitäten im häuslichen Umfeld, die dem Zweck der Kommunikation oder der Auftrechterhaltung sozialer Kontakte dienen sowie Unterstützung bei der Gestaltung des häuslichen Alltags. Leistungen sind beispielsweise Begleitung im Alltag (Spaziergänge, Begleitung zum Friedhof oder kulturellen, religiösen und Sportveranstaltungen, Behördengänge, Besuch von Freunden und Verwandten, Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen Menschen), Beaufsichtigung (Anwesenheit um Sicherheit zu vermitteln, zur Verhinderung bzw. Reduzierung von Gefährdungen) und Hilfen bei der Durchführung bedürfnisgerechter Beschäftigung wie Hobbys und Spiele, der Versorgung von Haustieren, der Kontaktpflege zu Personen, der Einhaltung eines bedürfnisgerechten Tag-/Nacht-Rhythmus, der Entwicklung und Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur, von in die Zukunft gerichteten Planungen, sowie Unterstützung bei emotionalen Problemlagen und kognitiv fördernde Maßnahmen.

Pflegesachleistungsgrenzen ambulant

Die Höhe der von der Pflegeversicherung finanzierten Sachleistungen (also der körperbezogenen Pflegemaßnahmen, der pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und der Hilfen bei der Haushaltsführung) richtet sich nach dem jeweiligen Pflegegrad.

Der Leistungsanspruch besteht pro Monat. Das ist gerade dann von Vorteil, wenn die Pflege im laufenden Monat beginnt, beispielsweise nach einem Krankenhausaufenthalt, aber auch nach dem Ende der Kurzzeitpflege:

Beispiel: Der Pflegebedürftige (Pflegegrad 4) ist vom 1. bis 20. des Monats im Krankenhaus, danach kommt er wieder nach Hause. Für den Restmonat (hier 10 Tage) steht Zuhause dann weiterhin die volle Sachleistung von 1.693,- € zur Verfügung.

Die Pflegesachleistungen lassen sich dann mit Pflegegeld kombinieren, wenn die Pflegesachleistungen nicht zu 100 % ausgeschöpft werden. Mehr dazu unter Kombinationsleistungen.

Leistungskomplexsysteme: Struktur und Besonderheiten

Körperbezogene Pflegemaßnahmen, vor 2016 "Grundpflege" genannt (z.B. An- und Auskleiden) werden in der Regel nicht 'einzeln' angeboten, sondern in Form von sogenannten "Leistungskomplexen" oder "Modulen". Dies sind feste 'Leistungspakete' für eine bestimmte Reihe von Leistungen, wie zum Beispiel die Morgenversorgung.

Da die Verhandlung von Preisen für die einzelnen Leistungen (Module) zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und dem jeweiligen Pflegedienst durchgeführt wird, hat es sich ergeben, dass für jedes Bundesland ein anderer Leistungskatalog (und teilweise sogar mehrere innerhalb eines Bundeslandes) vereinbart worden ist. Stand 2017 gibt es nach unserer Zählung 19 verschiedene Leistungskataloge (bei 16 Bundesländern). Da sich die Kataloge teilweise stark, teilweise aber auch nur gering unterscheiden, ist es fast unmöglich die Leistungen in den Bundesländern untereinander zu vergleichen.

Für den Pflegebedürftigen und seine Angehörigen spielt diese Vielfalt keine Rolle, da für ihn innerhalb seines Bundeslandes in der Regel nur ein Leistungskatalog gilt. Den im eigenen Bundesland geltenden Leistungskatalog erhält man auch von den Pflegekassen oder den Pflegediensten.

Die mit den jeweiligen Landesverbänden ausgehandelten Leistungskataloge (mit den verschiedenen Modulen) sind feste Definitionen, an die sich der Pflegedienst halten muss. Er kann, selbst wenn er wollte, nicht einfach die eine oder andere Teilleistung herausnehmen und durch eine andere ersetzen, das wäre streng genommen Abrechnungsbetrug.

Beispiel: Frau Meyer wohnt in Nordrhein-Westfalen. In der dortigen Leistung "Ganzwaschung" (diese Leistung heißt in anderen Ländern: "Große Pflege" oder "Große Morgentoilette") ist auch das Rasieren enthalten, was bei Frau Meyer nicht notwendig ist. Stattdessen würde Frau Meyer lieber in der Zeit dafür das Frühstück gemacht bekommen. Leider muss der Pflegedienst das Frühstück separat abrechnen. Der Pflegedienst kann keine Leistung aus dem fertigen Leistungskomplex 'herausnehmen' und gegen etwas anderes austauschen. Etwa vergleichbar dem Bäcker, der dem Kunden auch nicht statt 500g Kaffee nur 100g verkaufen kann: er kann und darf aus dem 500g Paket nicht einfach etwas heraus nehmen und stattdessen 1 Brötchen dazugeben.

Weitere Abrechnungspositionen, die in Leistungskomplexkatalogen zu berücksichtigen sind:

• Fahrt- oder Wegekosten
  Die Fahrt- oder Wegekosten finanzieren die Wegekosten (Arbeitszeit und Sachkosten). Je nach Bundesland (Katalog) werden sie pro Einsatz oder pro Tag pauschal in Rechnung gestellt. In einigen Katalogen erfolgt keine separate Berechnung der Wegekosten, die Kosten sind dann schon in jeder Leistung anteilig enthalten (Mischfinanzierung).
• Nacht-, Sonn-, und Feiertagszuschläge
  In einigen Bundesländern (Katalogen) werden die Zeitzuschläge separat in Rechnung gestellt, in den anderen Katalogen sind diese Kosten schon in allen Leistungen anteilig enthalten (Mischfinanzierung).
• "Investitionskosten"
  Die sogenannten "Investitionskosten" werden in der Regel nur in Zusammenhang mit Pflegeversicherungsleistungen erhoben. Die Investitionskosten beinhalten Kosten für Fahrzeuge, Büros und Ausstattung, die laut Pflegeversicherungsgesetz durch die Bundesländer finanziert werden sollten. Einige Bundesländer finanzieren diese Kosten allerdings nicht, mit der gesetzlich festgelegten Folge, dass hier die Pflegedienste die Kosten an die Pflegebedürftigen weiter berechnen müssen. Warum die Bundesländer unterschiedlich fördern, kann nur die Landespolitik beantworten.